Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Geri Ödeme Sistemi
Genel Sağlık Sigortası MEDULA
KASIM-2006

Hedefler
Hizmet Sunucunun iç iş süreçlerine en az müdahale
Tüm Hizmet Sunucularını kapsayan bütünleşik bir sistem Kolay uygulanan model ve düşük maliyet Sürdürülebilirlik, Geri ödemeden bağımsız sağlık hizmeti kullanım verisi toplayabilmek

MEDULA Nedir?
MED(ikal) ULA(k) sözcüklerinden oluşur
GSS ile hastaneler arasında fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, geri ödemesini gerçekleştirmek için
oluşturulmuş bütünleşik sistemdir.

MEDULA Kavramları
•Sağlık Hizmet Sunucu
Genel Sağlık Sigortası
•Sağlık Hizmeti Alım Sözleşmesi
Sigortalı/Haksahibi
•Sağlık Hizmeti Sunan Doktorlar
•Sağlık Hizmeti Kullanım Verisi
demeye ilişkin Hizmet Bigileri

MEDULA
MERNİS, Özel Hastaneler, Sağlık Bakanlığı

MEDULA
Sistem Bileşenleri
Web Servisleri
Web Uygulaması
Provizyon Alma
Mesaj ve Duyurular
Sevk Bildirim
Dönem Sonlandırma
Ödeme Bilgisi Kayıt
Üst yazı oluşturma
Fatura Bilgisi Kayıt
Ödeme takibi
Hastene şifresi
Başhekim Şifresi

HYBS
Başhekim / Hastane Yöneticisi

MEDULA Ana Süreçler
Provizyon Alma
(Sigortalı ve Hizmet Sunucu Doğrulama)
Sevk Bildirimi (Sevk, reçete, tetkik)
(Sevk, Reçete ve Tetkik Talep Bildirimi)
•Ödeme Bilgisi Kayıt
(Ödeme Sorgusu (Claims Processing))
Fatura Bilgisi Kayıt (Fatura Sorgulama)

Ana Süreç Metotlar
Provizyon Alma

Hasta Kabul: Muayene açılış ve sevk kabul için
Sistem Dışı Sevk Kabul: Kağıt üzerinde gelen sevklerin kabulü çin
Takip Ara: Farklı kriterlere göre takip bilgisinin bulunması için
Takip Oku: Numarası bilinen takibin detay bilgisinin alınması için
Takip Sil: Takibin silinmesi için
Takip İşlem Oku: Takibin altına kaydedilmiş işlem bilgilerinin alınması için

Sevk Bildirimi

Hasta Sevk Et: Hastanın başka tesise sevk edilmesi için
Ödeme Bilgisi Kayıt:
Ödeme Bilgisi Kayıt: Ödemeye esas bilginin kaydedilmesi için
Ödeme Bilgisi Bul: Takip numarası bilinen ödeme bilgilerinin alınması için
Ödeme Bilgisi Sil: Ödeme bilgisi kaydının silinmesi için

Fatura Bilgisi Kayıt

İcmal Fatura Bilgisi Kayıt: İcmal fatura bilgisinin kaydı için
Fatura Bilgisi Kayıt: Her bir hastaya bir fatura verilmesi durumunda kullanılmak için
Fatura Bilgisi Sil: Fatura bilgisinin silinmesi için

MEDULA Yan Süreçler
Rapor Kayıt
Hag muafiyet / kullanım raporları
Tedavi raporları
İş kazası, hastalık, doğum raporlar
Protez kullanım raporları
Ödeme Durum Kontrol
Ödeme kaydının BUT uygunluğundan geçip geçmediği

Yan Süreç Metotlar
Rapor Kayıt
Rapor Kaydet: Sağlık raporunun kaydedilmesi için Rapor Oku: Rapor bilgilerinin okunması için Rapor Sil: Raporun silinmesi için

Ödeme Durum Kontrol
Ödeme Durum Kontrolü: Ödemeye esas olarak GSS'ye gönderilen bilginin BUT uygunluğundan geçip geçmediğinin kontrolü için Diğer Yardımcı Metotlar (Süreçlere dahil olmayan metotlar)
Sağlık Tesisi Ara: farklı kriterlere göre sağlık tesis bilgisi bulunması için
Branş Ara: Branş bilgisinin bulunması için
Tanı Ara: Tanı bilgisinin bulunması için
Doktor Ara: Farklı kriterlere göre doktor bilgisinin bulunması için
İşlem Ara: BUT kodlarına göre işlem bilgisinin bulunması için
İlaç Ara: Adı veya barkoduna göre ilaç bilgisinin aranması için
Malzeme Ara: Malzeme bilgisinin aranması için

Dönem Sonlandırma
Dönem sonlandırma ne demektir?
İlgili dönemde kaydetmiş olduğum faturaların bedelini GSS'den talep ediyorum ve bu dönemi kapatıyorum anlamına gelmektedir.

Örnek olarak: ABC hastanesi, 1 Ocak ile 31 Ocak arası kaydettiği faturaların bedelin, Ocak ayı dönemini kapatarak talep edebilir. Dönem sonlandırma, muhasebe jargonundaki dönem kapatmaya benzetilebilir.

Dönem sonlandırmayı kim yapabilir?
Dönem sonlandırma, hastane başhekimi veya yöneticisi tarafından yapılabilir.

Dönem sonlandırma hangi periyotlarda yapılabilir?
Sağlık tesisleri, aylık olarak her ayın 1-31 arasını sonlandırabilir. Sonlandırılmış döneme ait fatura veya ödeme bilgisi silinemez, güncellenemez.

Fatura Üst Yazısı Fatura üst yazısı nedir?
Sonlandırılmış dönem içinde kaydedilmiş faturaların yekünü için GSS sistemi tarafından oluşturulan dilekçedir.

Faturaların:
Hangi GSS Ödeme Birimine teslim edileceğini Branş bazında verilmiş hizmet tutarlarını Yekün fatura tutarını Hangi hastaneye ve döneme ait olduğu bilgilerini içerir. Faturalar, üst yazıyla birlikte ilgili GSS Ödeme Birimine teslim edilmelidir. Üst yazı GSS Ödeme Biriminde, evrak kayıt sırasında kullanılacaktır. Evrak kaydında verilecek Evrak Numarası, ödemelerin takibi için kullanılacaktır.

MEDULA Hizmet Sunucu - GSS İletişimi
Provizyon Alma (Muayene açılış ve sevk kabul) Sevk Bildirimi (Sevk, reçete, tetkik)

HİZMET SUNUCU
Ödeme Bilgisi Kayıt
GSS
Ödeme Durum Kontrol
Fatura Bilgisi Kayıt

MEDULA Provizyon Alma Giriş Parametreleri
Hasta T.C. Kimlik No, Sigorta Sicil No ve Karne No
Hastane tesis kodu (GSS tarafından verilmiş)
Branş Kodu
Provizyon tarihi ve provizyon tipi (normal, iş kazası, acil gibi)
Çıkış Parametreleri
Takip Numarası (Türkiye genelinde tekil (unique)

MEDULA
Sevk Bildirimi Giriş Parametreleri
Takip numarası - bir önceki süreçten
Sevk edilen sağlık tesisi türü
Sevk edilen branş kodu
Sevk eden doktor bilgisi
Çıkış Parametreleri
Takip Numarası

MEDULA
Ödeme Bilgisi Kayıt
Giriş Parametreleri
Takip numarası

Hastaya verilen hizmetlerin listesimuayene bilgisi ve sonucu tanı/ön tanı bilgisi - tetkik/tedavi işlemleri - ameliyat/yatış bilgileri malzeme/ilaç bilgileri - Hizmetleri veren Doktor bilgileri - Çıkış Parametreleri- Durum Bilgisi

MEDULA
Fatura Bilgisi Kayıt - Giriş Parametreleri
Fatura Kayıt Bilgileri ( Fatura No, tarihi, tutarı, KDV, indirim)
Ödeme Listesi (Takip numaralarından oluşmuş) Çıkış Parametreleri
Fatura teyit numarası (hatasız kaydedildiğine dair)

MEDULA Sağlık Hizmet Sunucu Bilgi Sistemi
Her tür Sağlık Hizmet Sunucu Bilgi Sistemi, 4 tip MEDULA iletişim sürecini kullanarak GSS ile iletişim kurar. Her süreç için Sağlık Hizmet Sunucu Bilgi Sistemi, GSS'den gelen cevap doğrultusunda kendi iç süreçlerine devam eder. MEDULA süreçlerinin hayata geçirilmesi için WEB servisleri kullanılmıştır.

MEDULA GSS Bilgi Sistemi
Her bir MEDULA süreci operasyonel sistemin bir grup işlevine karşılık gelir. Bilgi yönetim sistemi olan Sağlık Hizmet Sunucuları, sistemler arası iletişim ile MEDULA'ya entegre olurlar. Bilgi yönetim sistemi olmayan Sağlık Hizmet sunucuları için ise WEB arayüzleri sağlanır.

MEDULA GSS Bilgi Sistemi Mimarisi
Hizmet Sunucu 1
Hizmet Sunucu 2
Hizmet Sunucu 3
Hizmet Sunucu 4
Hizmet Sunucu 5
Hizmet Sunucu 6

Provizyon Alma Hak Sahipliği Sistemi Kurum igi kullanici Ara Yüzler, Sevk Bildirimi Sağlık Sözleşmeleri Sistemi
Ödeme Bilgisi Kayıt Ödeme Kurallar (BUT)
Fatura Bilgisi Kayıt Fatura Kontrol ve Ödeme Sistemi

MEDULA Hayata Geçirilmesi
MEDULA bir sağlık hizmet sunucu ile GSS arasındaki iletişimi tanımlar
Hastanın tedavisi gereği farklı hizmet sunuculara gidişinde aynı işlemler herbir sağlık hizmet sunucu için tekrarlanır.

MEDULA Örnek işleyiş
1. Basamak Sağlık Tesisi
Genel Sağlık Sigortası
Hasta kayıt
Hasta kaydı tamamlandı (TakipNo:10)
Hasta muayene ediliyor Doktor reçete yazıyor
Reçete kayıt, Reçete hastaya veriliyor
(Takip No : 62)
Hastaya verilen hizmetler Listesini hazırla BUT'a uygunluk kontrolü yap, varsa hatalan duzelt GSS'ye ödeme sorgusu gönder. Faturalanmak üzere Ödeme sorgusunu kaydet (Takip No: 10), Onayı ödeme
Sorgularından fatura hazırla GSS'ye elektronik fatura gönder Fatura ve belgeleri ödeme için kuruma gönder
T.C. Kimlik No, Tesis No Takip : 10 Takip No, Doktor No, Reçete Bildirimi Takip No : 62
Takip No: 10 için ödeme sorgusu Fatura (Takip No: 10,20...) (Fatura Ön Onay: 1237)
Hasta hak sahibi Tesisin sözleşmesi var Onay verildi Takip No (10) doğru Doktor No doğru ve bu tesiste görevli Reçete bildirimi inceleniyor Onay verildi (Takip No: 62) TakipNo (10) için Ödeme sorgusu verileri , doğru BUT'a uygunluk kontrolü yap Onay verildi. Geri Bildirim Gönder Fatura içindeki Ödeme sorguları ve hesaplamalar doğru Diğer kontroller yapılıyor. Faturada geçen ödeme Sorgularını ve ilgili ödeme Faturalandı olarak işaretledi. Faturaya ön onay ver (Fatura Ön Onay: 1237)

MEDULA - Olası senaryolar
MEDULA kapsamında bir hastanın tüm sağlık hizmeti kullanımlarını takip etmek mümkündür. Öte yandan yine MEDULA aracılığı ile sağlık hizmet kullanımını hem hasta hareketleri hem de verilen hizmetlerin içeriği açısından yönlendirmek mümkündür

MEDULA - MEVCUT DURUM
MEDULA ,14 Ağustos 2006 tarihinde Sağlık Bakanlığı hastaneleri ile GSS arasındaki iletişim standardı olarak Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlandı.

1 Eylül 2006 tarihinden itibaren MEDULA operasyonel olarak hayata geçti.

MEDULA KULLANIM
27 Kasım 2006 itibariyle 77 ilde 570 Sağlık Bakanlığı Hastanesi MEDULA sistemine on-line olarak bağlı durumda Son 24 saatte toplam hasta sayısı 115.519 Bugüne kadar toplam hasta sayısı 12.614.372 Son 24 saatte toplam ödeme sorgu sayısı 1.505.881

başa dön...